Mélina Lamarche

Par Mélina Lamarche

25 mars 2015

Santé

Le lexique de l’assurance collective

Article révisé le 18 juillet 2017

De nombreux travailleurs bénéficient, de leur employeur, d’une assurance collective, c’est-à-dire une assurance qui assume, par exemple, une partie du coût des médicaments qu’ils achètent, qui leur permet d’obtenir le remboursement de certains frais de soins de santé (physiothérapeute, chiropraticien, etc.) et même une garantie de salaire en cas d’invalidité.

Pour vous aider à mieux comprendre le vocabulaire employé, voici les définitions de 9 termes faisant partie du jargon de l’assurance collective.

1- Assurance collective

L’ASSURANCE COLLECTIVE est un type d’assurance qui consiste à protéger, en vertu d’un même contrat, un certain nombre de personnes appartenant à un groupe déterminé. Généralement, il s’agit des salariés d’une même entreprise ou d’un même organisme.

La protection peut offrir, selon les régimes, l’assurance maladie (médicament, soins de santé, hospitalisation, soins dentaires, soins oculaires), l’assurance soins dentaires, l’assurance vie, l’assurance invalidité de courte ou de longue durée. Elle peut également inclure un programme de santé en entreprise ou un programme d’aide aux employés (service confidentiel de prévention, de réinsertion au travail ou de résolution de problèmes).

2- Régime d’assurance collective

Le RÉGIME D’ASSURANCE COLLECTIVE comprend l’ensemble des garanties (protections) offertes qui sont préétablies dans un contrat d’assurance collective pour les personnes assurées dans le groupe.

3- Adhérent

L’ADHÉRENT est la personne participant à une assurance collective à titre de membre d’un groupe déterminé.

4- Personne à charge

La PERSONNE À CHARGE est le conjoint, la conjointe ou les enfants à charge de l’adhérent, qui peuvent également être admissible au régime d’assurance collective de l’adhérent (plan familial).

5- Admissible

Être ADMISSIBLE signifie qu’une personne remplit les conditions pour devenir adhérent à un régime, mais ne l’est pas nécessairement.

6- Prestation

La PRESTATION est le versement ou une série de versements d’une somme d’argent à une personne en vertu d’un contrat d’assurance.

7- Demande de prestation

La DEMANDE DE PRESTATION (ou demande de règlement) est une requête visant à obtenir le remboursement des sommes dues en vertu d’un régime d’assurance collective.

Note: Le terme Réclamation est parfois utilisé pour désigner ce type de requête. Il s’agit d’un terme à éviter (anglicisme).

Vous devez parfois payer en entier pour des services rendus par un professionnel de la santé. Par exemple, lorsque vous consultez un professionnel de la santé, comme un physiothérapeute, un opticien, vous payer votre consultation. Vous devez ensuite compléter un formulaire de demande de prestation afin que l’assureur vous rembourse un certain montant ou pourcentage des frais engagés.

Certains frais couverts à un certain pourcentage par le régime d’assurance collective peuvent être remboursés automatiquement (paiement direct).

8- Prime

La PRIME est la somme qu’une personne doit verser pour bénéficier d’un régime d’assurance. En échange, l’assureur s’engage à assumer certains frais liés aux demandes de prestations.

En vertu de la Loi sur l’assurance médicaments du Québec, l’employeur doit prélever le montant de la prime lié à l’assurance collective sur la rémunération de ses employés (Source: RAMQ).

9- Invalidité

L’INVALIDITÉ fait référence à une limitation physique ou psychologique  d’une durée temporaire ou permanente, qui empêche un assuré de remplir partiellement ou totalement les fonctions principales de son propre emploi.

Source : Vocabulaire de l’assurance collective au Québec, édition spéciale 5e anniversaire, 2005, Grand dictionnaire terminologique 

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